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熱點新聞搶先報

作者：詹愛平 曾利偉 愛口腔摘自《口腔疾病防治》 編輯整理：6號牙 影響根管治療後牙體修復成功的因素很多，包括根管治療後的牙齒根尖狀況、患牙在牙弓的位置、對頜牙的咬合力大小、剩餘牙體組織餘留壁的數目和厚度等。根管治療後牙體修復的方式有直接修復和間接修復，具體包括樹脂充填、嵌體、高嵌體、超嵌體、嵌體冠、全冠、樁核冠修復等，本文就根管治療後對剩餘牙體組織保存和微創修復的方案選擇進行綜述。 ... 根管治療後牙齒的變化 根管治療後，牙髓的喪失和成牙本質細胞的死亡導致牙本質水分減少、牙本質組織內部代謝降低以及牙本質厚度不再變化。另外，根管治療過程中牙體組織的磨除，使牙齒的抗折性減弱。需要進行根管治療的患牙多伴有術前病損，如齲壞和外傷；另外開髓洞形的製備、根管機械性預備過程都會進一步地損失牙體組織，這些來自冠部和根部硬組織喪失被公認為最主要削弱牙齒抗力的因素。三維有限元分析顯示，微創開髓洞形較之於傳統開髓洞形在咬合面和牙頸部受力更小，應力更分散；根管預備的錐度越小，咬合面和牙頸部受力也是更小，應力更分散。提示根管治療應儘量微創，避免去除過多的牙體組織。 ... 根管治療後牙體缺損修複目的與時機 一、根管治療後缺損修複目的 根管治療後良好的冠部封閉可以預防微滲漏，增加根管治療的成功率，有學者隨訪147例根管治療後並進行永久修復的患者，通過X線片對根尖周情況進行評估來判斷根管治療的成功率，結果顯示：完善的根管治療與良好的冠部修復對根管治療後牙齒根尖周健康有很大影響。根管治療後的修復體應恢復缺損的牙體組織並能和剩餘的牙體組織一起承受咬合力。研究發現，後牙根管治療後進行冠部修復較之於牙體缺損後不進行修復者具有更好的抗折裂性。 二、根管治療後修復時機 文獻已經證明了冠方封閉的重要性，在根管治療後應儘早開始最終修復，最好是根管治療結束後就開始，以防止冠方微滲漏。暫封等待延期修復增加了根尖再污染和失敗的風險。根管治療後X線片顯示為恰填，根尖周無病變的患牙，根管充填後可即刻進行冠部修復；如果存在較大的根尖周病變，需先行暫時性修復，觀察3～12個月，待病變有明顯癒合再行永久性修復；根管鈣化不通，器械分離導致根管充填不理想，髓腔壁側穿但已修補的患牙，即使沒有根尖周病變，也應適當觀察1～4周，待療效肯定後再行修復。 三、修復前評估 1、頸部牙體組織的厚度 頸周牙本質是指位於牙槽嵴頂冠方4mm至牙槽嵴頂根方4～6mm範圍內的牙本質，PCD具有3個重要作用：①向根方傳導咬合應力；②提供牙體修復必須的牙本質肩領；③維繫健康的牙周生物學寬度。無論根管治療後患牙採用何種修復類型，PCD總是會承受較大的剪切力及壓應力。 從後期修復的角度來看，PCD保存至關重要。三維有限元分析已經證實：天然後牙在承受咀嚼力時應力主要集中在功能尖和牙頸部；全冠預備體牙體組織應力集中在頸部；樁核冠應力主要集中在牙頸部及根管口。證明冠部修復過程中保存更多的頸部牙體組織可以增加根管治療後牙體抗折性。 研究發現進行磨牙全冠預備時：預備肩臺寬度0.8～1.4mm、肩臺位於釉牙骨質界上0.5mm、咬合空間1.5～2.0mm、軸傾角6°，冠部牙體組織磨除量為67.5%～75.6%。可見全冠修復牙體預備磨除量非常大，加上根管治療、患牙本身的牙體缺損，根管治療後的牙齒進行全冠修復，牙體預備會進一步減少根管治療後原本薄弱的PCD，而樁冠修復過程中樁道的預備也會減少剩餘頸部及根部的牙體組織。 2、餘留牙體組織量 餘留牙體組織的量是影響根管治療後修復成功的重要因素之一，研究顯示剩餘的牙齒結構與抗斷裂性有直接的關係，保留根管治療後更多的牙體組織可以增加患牙使用壽命。Scotti等學者比較根管治療後牙體餘留壁不同厚度下樹脂粘接修復後牙體的抗折性，結果顯示：當餘留牙壁的厚度<2mm時，只有通過覆蓋牙尖的方式才能達到臨床滿意的抗折強度，提示當剩餘牙體組織剩餘軸壁厚度<2mm時，選擇覆蓋牙尖式修復體能更好確保剩餘牙體組織的抗折性。 邊緣嵴的完整性對牙體的抗折性有很大影響，研究顯示：與天然牙相比，根管治療後的牙齒僅有開髓洞形的牙體缺失，抗折性降低20％，當存在邊緣嵴的缺失，後牙MO、DO洞形抗折性降低45%，MOD洞形抗折性下降63%。 3、咬合力的影響 根管治療後牙齒的牙折發生率較高，可歸因於飲食結構或咀嚼習慣，如喜歡咀嚼骨頭；另外性別、年齡等因素也同樣影響著牙折的發生率。Larson等觀察到根管治療後男性牙折發生率高於女性1.4倍，大部分折裂發生在男性40～49歲年齡組和女性50～59歲年齡組。當咬合力連續作用於牙齒表面，特別是根管治療後的患牙，可使牙齒髮生形變，引起牙本質發生斷裂，出現裂紋，隨著使用時間的推移，這些牙本質裂紋最終會導致牙齒折裂。光彈性研究顯示：咬合接觸方式會影響根管治療後牙齒的負荷，為了降低根管治療後牙齒所承受的負荷，修復體咬合設計應維持咬合點的接觸而不是面接觸。 ... 四、後牙微創修複方式選擇 隨著粘接技術、複合樹脂材料以及陶瓷材料的發展，在根管治療後的牙齒修複方式選擇上應該對傳統的全冠和樁核冠修複方式加以審視。由於頸部的牙體組織為應力集中區，從這個角度而言，保存較多的頸部牙體組織尤為重要，而選擇樹脂、嵌體、高嵌體、超嵌體及嵌體冠修復牙體缺損時牙體預備僅需磨除少量的牙體組織，可以完整保留頸部牙體組織，基於牙體保存學的理念，根管治療後的牙齒應該選擇保存更多的牙體組織以及微創修複方式。 1、直接修復 研究證實：當根管治療後的牙齒只存在開髓洞形而無其他牙體缺損時，直接樹脂充填可以達到滿意的臨床效果，臨床上推薦使用低填料大塊樹脂進行髓腔的充填，大塊樹脂固化深度好，在避免傳統樹脂的收縮率大的同時還可以減少臨床操作時間。研究顯示：根管治療後患牙只存在開髓洞形時使用SDR樹脂加高填料樹脂充填與高填料樹脂一次性充填相比較，使用SDR樹脂後抗折性能更好，與天然牙相似，當存在邊緣嵴的缺失，選擇樹脂的充填還需考慮對頜的咬合力，剩餘牙體組織的厚度。 2、間接修復 根據餘留牙體組織量的多少可選擇的修復體有：嵌體、高嵌體、超嵌體以及嵌體冠；修復材料分為金屬、樹脂、陶瓷類。金合金材料具有良好的機械性能，生物相容性好，自身具有延展性，能夠與洞壁形成更緊密的結合。研究顯示，金合金嵌體邊緣密合性優越於樹脂嵌體和陶瓷嵌體。 缺點是：金屬顏色的不美觀，以及金屬嵌體對剩餘牙體組織產生的應力較大，易導致牙齒的折裂。相對於樹脂材料，陶瓷除了美觀上的優勢，還具有螢光性、抗壓縮性和耐磨性，與牙體結構相似的熱膨脹係數以及生物相容性。陶瓷材料的應用可以避免複合樹脂固化時的收縮，但由於陶瓷材料的剛性，它不能有效地將應力分布到製備的窩洞中，使得它們在粘接過程和咬合力作用下容易斷裂。CAD/CAM複合型材料是近年出現的新型材料，例如VitaEnamic和LavaUltimate等，這類材料的特點是便於切削，具有與複合樹脂相似的彈性模量，又兼具陶瓷材料的強度和耐磨性，但遠期效果還需臨床證實。 1）嵌體 嵌入牙體組織內部，用來恢復牙齒形態和功能的間接修復體，嵌體不覆蓋任何一個牙尖，因此對牙尖無保護作用。嵌體的預備首先需要進行內部重建，具體操作包括去盡齲壞、去除根管口下1mm充填物、酸蝕、粘接、流體樹脂、樹脂分層充填、即刻牙本質封閉。研究顯示：瓷嵌體的厚度在0.7mm以上就能夠滿足臨床需要，此標準可以指導臨床牙體預備避免磨除過多的牙體組織。三維有限元分析顯示：根管治療後的磨牙牙體缺損為MOD洞形時選擇嵌體會導致應力集中，容易造成牙尖的折裂，因此嵌體適用於根管治療的牙齒餘留壁厚度不少於2mm、邊緣嵴缺失少於2個、後牙的MO、DO洞形等。 2）高嵌體 覆蓋1個或者多個牙尖，對薄弱的牙尖具有支持保護作用，三維有限元分析顯示：根管治療後牙體缺損較大時，相比於嵌體，高嵌體可以更好地分散應力。學者對根管治療後下頜第一磨牙進行高嵌體修復的52例患者進行4年的隨訪觀察，證實高嵌體的成功率為92.5%。高嵌體適用於後牙根管治療後邊緣嵴缺失不少於2個，餘留壁厚度小於2mm的缺損修復。 3）超嵌體 一種特殊形式的高嵌體，通常在剩餘牙體組織較薄弱時，採用此種修複方式可以保護剩餘牙尖及側壁，防止牙體折裂，由於修復體覆蓋整個咬合面，因此應力分布更均勻。Morimoto系統回顧發現玻璃陶瓷超嵌體5年存活率在92%～95%，10年存活率在91%左右。 4）嵌體冠 最早於1999年提出，固位原理是髓腔機械固位和樹脂粘接固位，修復體包括對接邊緣和位於髓腔內的固位體，通過粘接來保證修復體的固位與穩定。抗壓實驗證明髓腔固位冠與傳統纖維樁冠抗折強度接近，均能滿足臨床需要，同時研究表明當牙體缺損非常大，較之於高嵌體、超嵌體，嵌體冠具有更好的抗折性，三維有限元分析表明與樁冠相比，嵌體冠修復後的牙體受力更均勻，應力值更低。對嵌體冠髓腔固位體的深度研究證實，2mm的伸入深度在保證修復體的抗折性的同時又可以更好地降低餘留牙體組織的應力。嵌體冠適用於修復根管治療後大面積缺損的患牙、臨床牙根彎曲或牙冠過短無法行樁核冠修復的患牙。 • END •

文章來源取自於：

每日頭條 https://kknews.cc/health/e5ex65z.html

MOMO購物網 https://www.momoshop.com.tw/goods/GoodsDetail.jsp?i_code=3875311&memid=6000007380&cid=apuad&oid=1&osm=league

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